DAR France 57, rue de la Grange au Loup 44300 Nantes FORMULAIRE D’ENREGISTREMENT DU DON 1-VOTRE DON Sélectionnez votre montant : ------------------------------------------------------------------------------- [ ] 20€ soit 6,8€ après déduction fiscale ! [ ] 40€ soit 13,6 € après déduction ------------------------------------------------------------------------------- [ ] 60€ soit 20,4€ après déduction fiscale ! [ ] 80€ soit 27,2 € après déduction ------------------------------------------------------------------------------- [ ] 100€ soit 34€ après déduction fiscale ! [ ] Autre montant (en €) : ------------------------------------------------------------------------------- Quel que soit le montant que vous décidez de donner, vous pouvez avoir la certitude que votre argent servira une bonne cause. 2-VOS COORDONNEES Merci de compléter vos coordonnées afin que nous puissions vous adresser un reçu fiscal. Nom : Prénom : Société (ne concerne que les entreprises) : Adresse : Code Postal : Ville : EMail (très recommandé) : Téléphone : 3-VOS REMARQUES EVENTUELLES : Fait à : Le : PAIEMENT PAR CHEQUE BANCAIRE (à l’ordre de DAR France) Les informations que vous nous communiquez sont à l'usage exclusif de DAR France. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de suppression et de rectification de vos données. DAR France - Association loi 1901 - SIRET : 508 164 027 00015 - APE 9499Z